[ 人間ドック申し込み ]

お申し込み形態必須	個人企業・加入健康保険組合

企業名・加入健康保険組合名

当院の人間ドックは初めてですか	はいいいえ
診察券番号	※半角でご入力ください。

名前必須	※保険証記載に基づく名前を入力してください。
ふりがな必須
性別必須	男女
生年月日必須	年月日 ※昭和=S 平成=H 令和=R ※半角でご入力ください。
電話番号必須	※半角でご入力ください。
現住所必須	〒 ※郵便番号を入力すると住所が検索できます。都道府県丁目・番地建物名（マンション等）・号室
事前案内物送付先	現住所と同上別途案内物送付

事前案内物送付先住所

〒

※郵便番号を入力すると住所が検索できます。

都道府県
丁目・番地
建物名（マンション等）・号室

メールアドレス必須	※半角英数字でご入力ください。 ※携帯電話キャリアのメールアドレスをご使用になる場合は当院からのメール（@nishinokyo.or.jp）を受信できるように設定ください。
メールアドレス（再・確認要）必須

組合名称（保険者名称）必須

組合名称（保険者名称）

加入区分	本人家族（配偶者）
保険証記号
保険証番号
保険者番号
胃の検査方法のご希望必須	胃内視鏡（鎮静下） ※卵、大豆アレルギーの方はご連絡ください。胃内視鏡（経口）胃内視鏡（経鼻）（胃透視検査ご希望の場合はご連絡ください） ※鎮静下以外は意識のある状態での検査となります。
抗凝固剤服用の有無必須	有り無し ※有りの方は、必ず当日の服用について主治医へご確認の上でご来院ください。
ドック希望日必須	第一希望第二希望第三希望 ※月曜日・日曜日・祝日はご予約出来ませんのでご注意ください。 ※土曜日につきましては第3土曜、8月のみ第5土曜日の実施となります。ご注意ください。

追加検査を希望される方は、希望される項目にチェックを入れてください。
（追加検査の料金はすべて消費税込みとなっております）

追加検査項目	料金
血圧脈波	1,650円
喀痰細胞診	2,200円
心臓超音波検査（エコー）	9,900円
頸動脈超音波検査（エコー）	6,600円
乳房超音波検査（エコー）	6,600円
上腹部ＣＴ	11,000円
上腹部CT＋内臓脂肪（メタボ）測定	14,300円
内臓脂肪（メタボ）CT	8,800円

追加検査項目	料金
上腹部MRI	14,300円
胸部CT	11,000円
骨盤腔MRI	14,300円
頭部MRI	14,300円
頭部MRA	14,300円
脳ドックコース（頭部MRI,MRA,頸動脈超音波検査）	32,450円
マンモグラフィ	6,600円
動脈硬化セット① （頸動脈超音波検査,血圧脈波）	7,700円
動脈硬化セット② （セット① ＋ Lox-index）	20,350円

ご質問やオプション検査の希望などがございましたらご記入ください。