・下記フォーマットにご記入いただき、送信してください。
・個人情報、お寄せいただいた内容は厳重に取り扱い、プライバシー保護に努めております。
※昭和=S 平成=H 令和=R※半角でご入力ください。
※半角でご入力ください。
※郵便番号を入力すると住所が検索できます。
※半角英数字でご入力ください。※携帯電話キャリアのメールアドレスをご使用になる場合は当院からのメール(@nishinokyo.or.jp)を受信できるように設定ください。
第一希望 午前 午後
第二希望 午前 午後
第三希望 午前 午後
※日曜、祝日、木曜のPET検診は実施しておりません。
オプションを希望される方は、希望される項目にチェックを入れてください。(料金はすべて消費税込みとなっております)
ご質問やオプション検査の希望などがございましたらご記入ください。