血管外科 診療のご予約
当科は完全予約制となります。
下記入力フォームから診察のご予約を御願い致します。
後日、担当者より返信させていただきますのでしばらくお待ちください。
※
印は必須項目です。必ず入力してください。
ご相談者
※
ご本人
ご家族
氏名
※
ふりがな
生年月日
※
選択
大正
昭和
平成
年
月
日
性別
※
男
女
電話番号
※
メールアドレス
※
※必ず半角英数字にてご入力ください。
※携帯メールのアドレスはお避けください。
メールアドレス
※
(確認用)
病名
(病名がお分かりになる方のみ
選択してください。)
下肢静脈瘤
リンパ浮腫
深部静脈血栓症
閉塞性動脈硬化症
その他
ご相談内容(症状等)
アンケート
※
当科をどちらでお知りになりましたか?
※複数回答いただけます。
知人
かかりつけ医
インターネット
講演会
広告
その他
紹介状
※
有
無
送信する
リセット