2回目接種日必須 令和  年   月   日

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診察券必須

西の京病院の診察券をお持ちでしょうか？
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※カルテNoは診察券に記載してあります。
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ご質問事項

ご質問事項がございましたらご記入ください。

ご家族等のご予約を併せてご希望の方は下記より追加申込みいただけます。（最大5名まで）

追加予約 1人目：

2回目接種日必須 令和  年   月   日

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西の京病院の診察券をお持ちでしょうか？
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追加予約 2人目：

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追加予約 3人目：

2回目接種日必須 令和  年   月   日

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西の京病院の診察券をお持ちでしょうか？
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※カルテNoは診察券に記載してあります。
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年齢必須  歳

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追加予約 4人目：

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追加予約 5人目：

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